| 買取申込フォーム （印刷して必要事項をご記入ください） |
申込日：平成 年 月 日 |
| フリガナ お名前(必須) |
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| 郵便番号 | |
| ご住所(必須) 本人確認書類に記載されているご住所をご記入願います。 |
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| ご職業(必須) | |
| お電話番号(必須) | |
| メールアドレス(必須) | |
| お支払方法(必須) | １．口座振込（手数料不要） ２．現金書留(本人限定受取郵便)にて郵送(手数料800円要) |
| お振込口座 （郵便局の場合は、口座番号に記号と番号をご記入ください） 必ずご本人名義口座をご記入願います |
金融機関名： 支店名： 口座の種類：（ 普通 ・ 当座 ） 口座番号： 名義人氏名(必ずカタカナで)： |
| 年齢(必須) 未成年の方からの買取は取り扱っておりません |
| 買取商品名 | 買取単価 | 枚数 | 買取総額 | |
| (例) | [旅行券 1000円/枚] | [900円] | [10] | [9,000円] |
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| 備考欄 | 買取回数（１．初めて ２．２回以上） お見積番号 No. |